El descenso de estrógenos acelera un adelgazamiento del cabello que en la mayoría de los casos ya venía en curso desde antes. Aquí se explica qué cambia dentro del folículo en esta etapa, cómo se traduce ese cambio en la raya y en el grosor del pelo, qué parte responde al tratamiento médico y en cuánto tiempo se juzga esa respuesta. También se describen los signos que aparecen en algunas mujeres durante la perimenopausia y que obligan a estudiar la caída antes de plantear cualquier procedimiento quirúrgico.
Los estrógenos actúan como contrapeso de la señal androgénica sobre el folículo. Cuando descienden con la menopausia, esa señal queda sin oposición en los folículos del área central del cuero cabelludo que son genéticamente sensibles a ella, y esos folículos empiezan a producir un pelo cada vez más delgado. En la mayoría de las mujeres los andrógenos, las hormonas de perfil masculino que también circulan normalmente en la mujer, no están elevados en sangre: lo que cambia es la pérdida del efecto protector estrogénico sobre un folículo que ya era sensible.
Por eso la menopausia acelera y hace visible una predisposición que ya estaba. Es frecuente que al mirar atrás la mujer reconozca que su madre, una tía o una abuela tenían la raya ancha o el pelo escaso en la coronilla, aunque nunca lo hubiera relacionado. La terapia hormonal de la menopausia se indica por síntomas generales y bajo criterio médico de quien la controla, con sus propios riesgos y beneficios, y no como tratamiento del cabello.
La perimenopausia es el periodo de años previos a la última menstruación, con ciclos irregulares, sangrados más abundantes o más espaciados y síntomas como sofocos o insomnio. La menopausia propiamente dicha se confirma cuando ha pasado un año completo sin menstruación. El cambio en el pelo suele empezar en la perimenopausia, cuando los ciclos todavía existen, y ese es el motivo por el que muchas mujeres notan que el pelo ya no les rinde antes de considerarse menopáusicas.
La diferencia está en cuántos folículos son sensibles a los andrógenos y en qué grado, algo que depende de la herencia y no del cuidado del pelo. Dos mujeres con el mismo perfil hormonal pueden terminar con densidades muy distintas. En unas el cambio se limita a un pelo algo más fino que se recoge peor; en otras el cuero cabelludo se transparenta bajo luz directa en pocos años.
Lo primero que se ve es la raya. Se abre, deja pasar la luz y el cuero cabelludo se transparenta en la partidura y en la coronilla, mientras la cola de caballo pierde grosor y el peinado que antes se sostenía deja de sostenerse. Lo que hay detrás es un acortamiento progresivo de la fase anágena, la etapa en que el pelo crece: cada ciclo el folículo produce un tallo más corto y más delgado, un proceso que se llama miniaturización folicular y que responde a la acción de la dihidrotestosterona, el andrógeno más activo sobre el folículo sensible.
Notar pelo en el cepillo, en la almohada o en el sifón de la ducha es un fenómeno de recambio: todos los días se desprenden pelos que estaban terminando su ciclo. La densidad se mide por otras dos cosas, el diámetro del tallo y la cantidad de pelos por unidad de área, y ambas se valoran en la exploración del cuero cabelludo con aumento. El signo que más orienta es la convivencia de calibres distintos en la misma zona: pelos gruesos junto a pelos finos y cortos, en lugar de un pelo uniforme.
El cambio empieza en la partidura y se extiende hacia la coronilla y las zonas laterales del techo del cuero cabelludo. La línea de implantación frontal habitualmente se conserva, y el retroceso completo de las entradas es poco frecuente en la mujer. Saber eso sirve para ubicarse: si además de la raya ancha la línea del frente y las sienes están retrocediendo, el cuadro se estudia aparte, como se explica más adelante.
Un folículo adelgazado que todavía produce un tallo fino puede volver a engrosar con tratamiento médico sostenido. Un folículo que ya completó su involución y quedó reemplazado por tejido fibroso no vuelve a producir pelo, y ningún tratamiento lo recupera. Esa diferencia es la que define hasta dónde llega la mejoría posible y se estima explorando el cuero cabelludo con aumento, viendo cuántos folículos siguen dando pelo fino y cuántos orificios están vacíos.
La alopecia androgenética femenina se clasifica por patrones de distribución, y los fármacos se indican según el perfil de cada paciente, sus antecedentes y su etapa vital. El minoxidil tópico, aplicado en el cuero cabelludo, es el más usado y actúa prolongando la fase de crecimiento del folículo que todavía funciona. Su efecto es frenar la pérdida de densidad capilar y engrosar lo que queda; no repuebla áreas donde ya no hay folículos.
Los primeros cambios se juzgan a los 6 meses y el resultado se evalúa a los 12 meses. La comparación se hace con fotografía de la misma zona, con la misma iluminación, la misma distancia y el pelo peinado igual, no con la sensación de cuánto pelo quedó en la ducha esa semana. Si lleva más de un año con un tratamiento y no tiene esa comparación, no hay forma de saber si funcionó.
El tratamiento médico actúa sobre el estímulo que está adelgazando el folículo, no sobre la predisposición. Al suspenderlo, la evolución retoma su curso y en los meses siguientes se pierde lo que se había ganado. Por eso la decisión de iniciar se toma sabiendo que se trata de un tratamiento sostenido en el tiempo y con controles.
En esta franja de edad conviven varias causas de caída, y que la pérdida haya empezado cerca de la menopausia no prueba que la menopausia sea la única responsable. Son frecuentes las alteraciones tiroideas, sobre todo el hipotiroidismo, y el déficit de hierro con ferritina baja por los sangrados abundantes de la premenopausia. También el efluvio telógeno, una caída difusa en la que muchos folículos entran a la vez en fase de reposo después de una enfermedad, una cirugía, una dieta restrictiva o un periodo de estrés sostenido. La caída difusa también aparece en el otro momento hormonal de la vida de la mujer, la caída del cabello posparto.
Cuando además hay vello facial, acné o ciclos irregulares desde mucho antes, se estudia un exceso de andrógenos de origen ovárico, como en la caída del cabello por ovario poliquístico. La exploración del cuero cabelludo se completa con exámenes de sangre para la caída del cabello en mujeres que permiten descartar estos factores.
El efluvio telógeno se instala en semanas, se nota en toda la cabeza por igual y suele revertir en 3 a 6 meses cuando se corrige el factor que lo provocó. El patrón hormonal es lento, avanza en años y se concentra en la partidura y la coronilla. Fijarse en la velocidad y en la distribución es la primera forma de ubicar el propio caso.
Los dos cuadros coexisten con frecuencia: una mujer con adelgazamiento hormonal de la raya que además tiene ferritina baja pierde mucho más pelo del que le corresponde a su patrón. Tratar solo una de las dos causas explica buena parte de los tratamientos que parecen no funcionar. Por eso se estudian ambas antes de decidir.
Hay un cuadro que aparece con frecuencia en esta etapa y que se comporta de otra manera: la línea de implantación del frente y de las sienes retrocede, la piel de esa banda queda brillante y sin poros visibles, y las cejas se aclaran o desaparecen. Se llama alopecia frontal fibrosante y no es el patrón habitual de la menopausia, aunque coincida en la edad. Existen además otros tipos de alopecia en mujeres que se distinguen por signos propios.
Los signos que se pueden observar son cuatro: la frente que parece más alta y despejada que en fotos de años atrás, piel de aspecto pálido y brillante sin los puntos de salida del pelo, ardor o picor en esa banda, y algunos pelos gruesos aislados que quedan sueltos por delante de la nueva línea. La pérdida de cejas suele acompañar y a veces aparece primero. En este cuadro el folículo se destruye y queda una cicatriz, así que el pelo de esa zona no se recupera y el objetivo del tratamiento es detener la progresión.
Mientras el proceso está activo, un implante capilar en esa área no está indicado: los folículos injertados quedan expuestos al mismo proceso que destruyó los propios. El mismo criterio aplica cuando la pérdida sigue avanzando visiblemente mes a mes y cuando la zona donante de la nuca, de donde saldrían los injertos, ya muestra adelgazamiento. Reconocer estos signos exige exploración presencial del cuero cabelludo con aumento, y la conducta se define con criterio médico. Cuando el cuadro es estable y hay indicación, existe abordaje sin rasurado completo, y la técnica se define en consulta, como se explica en implante capilar en mujeres.
Con tres preguntas puede ubicar su caso antes de la consulta: si el adelgazamiento es lento y se concentra en la raya y la coronilla, o si la caída fue difusa y rápida en toda la cabeza; si la línea frontal y las cejas están intactas, o si han retrocedido con piel brillante y sin poros; y si lleva más de 12 meses con un tratamiento sin una fotografía comparativa que permita saber si funcionó. El paso siguiente es una exploración presencial del cuero cabelludo con aumento, y en la página de alopecia androgenética femenina se explica cómo se clasifica y se confirma el cuadro.
Si el adelgazamiento avanza y no sabe qué parte responde a tratamiento, pida una consulta médica para que se examine su cuero cabelludo. La evaluación, el diseño y la cirugía los realiza directamente la cirujana, en Bogotá.