Hay caídas de cabello en las que el folículo sigue vivo debajo de la piel y otras en las que ese folículo ya fue reemplazado por tejido fibroso. Esa diferencia decide qué se puede recuperar y qué no, y se establece examinando el cuero cabelludo, no contando cuánto pelo queda en el cepillo. Aquí encuentra cómo se agrupan las alopecias femeninas, qué signos las separan al examinarlas y qué señales aparecen antes de que la raya se vea ancha.
La agrupación que sirve para decidir algo tiene dos categorías: alopecias que dejan el folículo vivo y alopecias que lo destruyen. Todo lo demás, el nombre del cuadro, la causa hormonal, el patrón de distribución, se ordena dentro de esas dos.
El síntoma que trae a la mayoría de las mujeres a buscar, ver más pelo en la ducha o en el cepillo, aparece igual en casi todos los cuadros. Por eso ese dato solo no permite deducir el diagnóstico. Además, dos cuadros pueden coexistir en la misma paciente: una mujer con pérdida de densidad de patrón femenino puede sumar encima una caída difusa por un episodio de estrés o por una alteración de la tiroides, y lo que ella percibe es una sola cosa, que se le está cayendo mucho el pelo.
En este grupo el orificio por donde sale el pelo sigue ahí y el folículo conserva capacidad de responder. Se subdividen en tres formas.
Las de patrón afectan la zona central de la cabeza, con adelgazamiento progresivo alrededor de la partidura y conservación relativa de la línea del frente. La más frecuente en la mujer es la alopecia androgenética femenina, que tiene su desarrollo propio.
Las difusas comprometen todo el cuero cabelludo por igual, sin claros ni parches: la alopecia difusa se percibe como un pelo que rinde menos en todas partes al mismo tiempo y suele seguir a un evento concreto ocurrido meses antes.
Las focales aparecen como parches. La alopecia areata produce claros redondeados u ovalados, de aparición súbita, con piel de aspecto normal dentro del parche.
En la alopecia cicatricial la inflamación daña la estructura de la que nace el pelo y esa estructura es reemplazada por tejido fibroso. Al examinar la zona ya no se ven los puntitos de salida del pelo: la piel se ve lisa, a veces brillante, sin orificios.
Ese pelo no vuelve a crecer con ningún tratamiento, y por eso el objetivo en estos cuadros cambia de recuperar a detener. Reconocerlas temprano importa mucho más que en cualquier otro grupo, porque cada mes de inflamación activa suma folículos que se pierden de forma definitiva.
Cada grupo deja marcas distintas en la piel de la cabeza, y varias de ellas usted puede verlas frente al espejo con buena luz. Otras solo aparecen con lente de aumento durante el examen.
En la alopecia areata el claro tiene borde nítido, forma redondeada u ovalada y piel lisa dentro, sin enrojecimiento ni descamación. Aparece rápido, a veces en cuestión de días, y con frecuencia la paciente lo descubre al recogerse el pelo o se lo señala la peluquera.
En la alopecia difusa no hay claros. Hay adelgazamiento generalizado con la línea de implantación conservada, más cabello suelto en la almohada y en el desagüe, y la sensación de que la coleta perdió cuerpo sin que se vea un punto concreto sin pelo. El efluvio telógeno es la forma más común: un aumento del pelo que se cae de manera sincronizada, tras un parto, una cirugía, una pérdida de peso importante o un periodo de estrés sostenido. La caída del cabello después del parto es el ejemplo típico de esta forma reversible. La llegada de la menopausia funciona distinto y puede acelerar la pérdida de densidad en la menopausia de forma sostenida en lugar de por episodios.
Estos síntomas cambian por completo la orientación. La alopecia frontal fibrosante retrocede la línea del pelo en la frente y las sienes de manera uniforme, deja una banda de piel pálida y brillante donde ya no se ven orificios de salida, y muy a menudo se acompaña de pérdida de las cejas, que en muchas pacientes es el primer signo.
El liquen plano pilar produce enrojecimiento alrededor de la base de los pelos, descamación adherida y molestias reales: picor, ardor o dolor al peinarse o al recogerse el pelo. Esa molestia indica inflamación activa. Cuando aparece cualquiera de estos signos, el cuero cabelludo se debe examinar pronto, porque el tiempo con inflamación sin controlar se traduce en folículos perdidos.
El criterio es uno: si el orificio folicular, ese punto por donde sale el pelo, sigue presente, hay una estructura viva que puede responder. Si ese orificio desapareció y en su lugar hay piel lisa, ese pelo no vuelve.
Con ese criterio se ordenan tres escenarios. El primero es el pelo que se cae y vuelve a crecer con el mismo grosor: el folículo entró en fase de caída de forma masiva y luego retoma su ciclo. El segundo es la miniaturización folicular, en la que el pelo no desaparece de golpe sino que en cada ciclo sale más delgado, más corto y con menos pigmento, hasta que deja de cubrir. Ese folículo miniaturizado conserva capacidad de respuesta durante un tiempo, y ese tiempo es limitado. El tercero es el folículo ya reemplazado por tejido fibroso, donde no queda nada que estimular.
Distinguir el segundo del tercero a simple vista es imposible, y ahí es donde el examen cambia la información disponible. Con lente de aumento sobre el cuero cabelludo se ven cosas que el espejo no muestra: cuántos pelos salen de cada orificio, cuánta diferencia de grosor hay entre pelos vecinos, si los orificios están o no están, si hay enrojecimiento alrededor de la base o escamas adheridas al tallo. Cuando esos hallazgos sugieren un cuadro cicatricial, se toma una biopsia de cuero cabelludo, una muestra pequeña de piel de la zona activa, para confirmar de qué proceso se trata. Esa confirmación cambia el plan completo: define si el tratamiento médico busca recuperar o busca detener, y define si en algún momento habrá indicación quirúrgica. Cuando hay acné, ciclos irregulares o aumento de vello facial, se estudia además la caída del cabello por ovario poliquístico como fuente de exceso de andrógenos.
Nada de esto se establece por fotografía. Se establece en evaluación presencial, con el cuero cabelludo a la vista.
La raya ancha es un signo tardío: para cuando se ve, ya se perdió una parte considerable del grosor de la zona. Antes de eso hay señales que la mujer suele notar y descartar por parecerle poco concretas.
Fíjese en si conviven cabellos de grosor muy distinto en la misma zona, unos gruesos y otros finos como pelusa, en lugar de un grosor parejo. Fíjese en si la cola de caballo necesita más vueltas de caucho que hace dos años, en si los mechones se ven más delgados al recogerlos, en si el cuero cabelludo se transparenta con luz directa desde arriba o con el pelo mojado, y en si hay pelos cortos y finos que nunca alcanzan a crecer. Ese conjunto es lo que se ve como miniaturización cuando se mira con tricoscopia digital, el examen con lente de aumento y cámara que permite medir el grosor de los pelos y comparar la misma zona en visitas sucesivas.
En consulta también se hace la prueba de tracción del cabello: se toma un mechón pequeño y se tira con suavidad para contar cuántos pelos quedan en la mano. Interpretarla exige saber cuánto hace que se lavó el pelo y de qué zona se tomó, así que sirve como parte del examen y no como autodiagnóstico. La exploración se completa con exámenes de sangre para la caída del cabello en mujeres.
Tome fotos de la partidura y de la coronilla siempre con la misma luz, el mismo ángulo, la misma distancia y la partidura hecha en el mismo sitio, y repítalas cada 3 meses. La memoria no sirve para juzgar densidad, y comparar dos fotos hechas en condiciones distintas tampoco. Ese material permite saber si el proceso avanza, se detuvo o mejoró, y en consulta convierte una impresión en una observación con fechas.
La expectativa razonable depende del grupo al que pertenezca el cuadro. En las caídas difusas, la densidad suele recuperarse cuando se corrige la causa que las desencadenó, con crecimiento visible entre los 6 y los 12 meses siguientes.
En el patrón femenino el tratamiento médico, con minoxidil y con las demás opciones que se indican según el cuadro y que se detallan en la página de alopecia androgenética femenina, sostiene lo que hay y recupera parte del grosor en los folículos que todavía están adelgazados. Se evalúa a los 6 meses y de nuevo a los 12 antes de concluir si está funcionando, porque el ciclo del pelo no permite juzgar nada antes. En la alopecia areata la respuesta es impredecible: hay parches que repueblan solos y otros que persisten, y se maneja con tratamiento local, como el corticoide intralesional aplicado en la propia placa, o sistémico según la extensión. En las alopecias cicatriciales el tratamiento busca apagar la inflamación y conservar los folículos que quedan, porque el pelo ya perdido no regresa.
No está indicado mientras la caída siga activa y sin estabilizar, porque se estaría implantando en un terreno que continúa perdiendo pelo propio. No está indicado en una alopecia cicatricial con inflamación sin controlar, porque el mismo proceso que destruyó los folículos originales puede destruir los injertados. Y no está indicado cuando la zona donante, la franja posterior y lateral de la cabeza de donde se extraen las unidades foliculares, no tiene densidad suficiente: ese capital de folículos es finito, no se regenera, y lo que se saca de allí no vuelve a crecer en su sitio original. Existe abordaje sin rasurado completo, y la indicación se define caso por caso en la consulta sobre implante capilar en mujeres.
Saber el nombre del cuadro importa menos que saber si el folículo todavía existe. Cuando existe, hay margen para sostener y recuperar parte del grosor perdido; cuando ya fue reemplazado por tejido fibroso, el objetivo se dirige a detener el proceso y proteger lo que queda. Esa distinción se hace examinando el cuero cabelludo con lente de aumento y, cuando el cuadro lo exige, con una muestra de piel.
Si nota la raya más ancha, el cabello más fino o parches sin pelo, pida una consulta médica en Bogotá para definir qué tipo de alopecia tiene antes de empezar cualquier tratamiento.