La DHT no ataca todo el cuero cabelludo por igual y no se detecta con un examen de sangre. Aquí se explica cómo se forma, qué le hace al folículo en cada ciclo y por qué el adelgazamiento aparece primero en unas zonas y no en otras. También dónde está la línea entre el folículo que todavía responde y el que ya dejó de responder, que es lo que determina qué se puede hacer y cuándo.
La dihidrotestosterona, o DHT, es un andrógeno que el cuerpo produce a partir de la testosterona. La transformación la hace una enzima llamada cinco alfa reductasa, presente en la piel, en la glándula sebácea y en el propio folículo piloso.
Solo una fracción pequeña de la testosterona que circula por la sangre se convierte en DHT, y buena parte de esa conversión ocurre dentro del tejido, no en el torrente sanguíneo. Es decir, el folículo fabrica su propia DHT a partir de la testosterona que le llega. Esa producción local explica algo que desconcierta a muchos pacientes: una persona con un perfil hormonal completamente dentro de rango puede estar perdiendo cabello desde hace años. La actividad de la cinco alfa reductasa en el cuero cabelludo no se refleja en el nivel general de hormona.
Por eso el mecanismo se entiende mejor pensando en un proceso que ocurre milímetro a milímetro en la piel, y no en un exceso hormonal que circule por todo el cuerpo.
La DHT está presente en hombres y en mujeres, en concentraciones distintas, y cumple funciones normales durante toda la vida. Tenerla no indica enfermedad, desequilibrio ni nada que se deba corregir por sí mismo. Es fisiología corriente.
Lo que varía entre una persona y otra es cuánto responde su folículo a la hormona que ya tiene. Dos hombres con cifras hormonales prácticamente iguales pueden tener uno un cabello estable a los 45 años y el otro una pérdida marcada a los 25. La diferencia está en el receptor del folículo y en la actividad enzimática local, y es ahí donde se juega el cuadro. Ese punto es el que se desarrolla en la sección siguiente.
La DHT se une al receptor androgénico del folículo y, en los folículos sensibles, altera la duración de las fases del ciclo capilar. Ciclo a ciclo, la fase de crecimiento se acorta y la de reposo se alarga.
En un cabello sano la fase de crecimiento dura entre 2 y 6 años, y la de reposo alrededor de 3 meses. Cada vez que el folículo sensible completa un ciclo bajo estímulo androgénico, la fase de crecimiento sale más corta: primero 3 años en lugar de 5, después 1 año, después meses. Un cabello que crece menos tiempo alcanza menos longitud, y el folículo que lo produce también se reduce de tamaño, así que el tallo nuevo sale más delgado y con menos pigmento.
Ese proceso es la miniaturización folicular. El resultado final de la secuencia es un vello corto, claro y casi invisible, en el mismo sitio donde antes había un cabello grueso y oscuro. El folículo sigue ahí durante mucho tiempo, produciendo cada vez menos.
Lo que cubre el cuero cabelludo es el volumen del tallo, no la cantidad de unidades. Cuando una zona tiene los mismos folículos de siempre pero la mitad produce cabellos finos, la sensación es de menos densidad de cabello, de que el peinado no se sostiene, de que se ve la piel con luz cenital o con el cabello mojado. Todavía no hay piel descubierta y ya hay pérdida.
El avance ocurre por ciclos, no por meses de calendario, así que no hay un momento identificable de inicio. Por eso muchos pacientes describen años de deterioro sin poder señalar cuándo empezó.
La hormona llega por igual a todo el cuero cabelludo. Responden solamente los folículos que están programados para responder, y esa programación viene de la predisposición genética de cada persona.
Cada folículo piloso trae determinada de fábrica su sensibilidad al andrógeno, y la distribución de esos folículos sensibles dibuja el patrón. En el hombre la línea frontal, las entradas y la coronilla suelen concentrar los folículos que responden. En muchas mujeres el patrón habitual es un adelgazamiento progresivo a lo largo de la raya, con la línea frontal conservada. La banda posterior y lateral mantiene el cabello porque sus folículos no responden igual al mismo estímulo, y esa diferencia es la razón de que exista una zona donante: puede revisar por qué el cabello de la nuca no responde igual. Esa sensibilidad viene de la carga familiar, y cómo se hereda esa sensibilidad del folículo se desarrolla aparte.
La DHT estimula el crecimiento de la barba, del vello del pecho y del abdomen mientras adelgaza el cabello de la coronilla. Parece contradictorio y no lo es: el efecto de un andrógeno depende de cómo esté programado el folículo que lo recibe, y en el vello corporal el mismo estímulo alarga la fase de crecimiento en lugar de acortarla. Por eso es frecuente ver barba abundante y coronilla despoblada en la misma persona.
Medir la hormona en sangre no informa del estado de su cuero cabelludo. Lo que determina la pérdida es la respuesta local del folículo, que un laboratorio no mide: un resultado dentro de rango no descarta nada y un resultado alto no confirma el diagnóstico.
La información útil está en el pelo mismo. Con tricoscopia, que es la observación del cuero cabelludo con aumento, se ven cosas concretas: la diferencia de grosor entre cabellos vecinos dentro de la misma zona, cuántas unidades tienen uno, dos o tres tallos, cuántos de esos tallos ya son vello miniaturizado, y cómo se compara todo eso con la región posterior, que sirve de referencia interna porque no responde al andrógeno. Cuando en la coronilla predominan las unidades de un solo tallo fino y en la nuca predominan las de dos y tres tallos gruesos, el cuadro queda descrito sin necesidad de ninguna hormona medida.
Los exámenes de sangre sí se piden, con otro propósito: descartar causas que se suman al patrón androgénico o que lo imitan, como alteraciones tiroideas o déficit de hierro, sobre todo cuando la caída es difusa o de instalación rápida. Ese es su papel, y es distinto del de medir DHT.
Este mecanismo hormonal es el que sostiene el cuadro completo de la alopecia androgenética, cuya evolución y variantes se desarrollan aparte. La lectura de las imágenes y la conclusión diagnóstica se hacen en consulta médica presencial.
Frenar el estímulo androgénico conserva folículos vivos y no reconstruye los que ya desaparecieron. Esa distinción define lo que es razonable esperar en cada caso.
El primero es el folículo que produce un cabello más fino que antes pero sigue activo, con ciclos aún largos: si se frena el estímulo, puede recuperar calibre y volver a sostener densidad. El segundo es el folículo miniaturizado que lleva años en ciclos cada vez más cortos, ya reducido de tamaño: la respuesta es parcial, incierta y no se puede anticipar antes de intentarla. El tercero es el folículo que completó su involución y fue reemplazado por tejido fibroso: ese no vuelve a producir cabello con ningún tratamiento, y en el cuero cabelludo se ve como una superficie lisa, sin orificios ni vello residual.
Cualquier cambio se evalúa con al menos 12 meses de seguimiento y fotografías tomadas con la misma luz, el mismo ángulo y el mismo largo de corte. Antes de ese plazo lo que se observa es ruido del ciclo. Existe manejo médico previo a cualquier cirugía capilar, y su indicación se define en consulta.
No está indicado en quien tiene caída activa sin estudiar, porque primero hay que saber qué la produce. Tampoco en quien no ha estabilizado la pérdida: si el cabello nativo alrededor del injerto sigue miniaturizándose, el resultado se deforma con los años y obliga a intervenciones adicionales sobre una donante que es finita. Y no resuelve la expectativa de recuperar la densidad original en zonas donde el folículo ya no existe, porque lo que se hace es redistribuir el cabello disponible.
El grado del patrón se registra con la escala de Norwood con la que se registra el grado, y ese registro, junto con la tricoscopia, es lo que permite decidir el momento.
La DHT explica la distribución y el ritmo de la pérdida, pero no dice en qué punto está cada folículo de su cuero cabelludo. Eso se establece midiendo el grosor de los cabellos zona por zona y comparándolo con la parte posterior, y de ahí depende si lo que corresponde es frenar la pérdida, esperar y volver a medir, o considerar cirugía capilar. Para ubicar su caso dentro del conjunto, conviene revisar los tipos de calvicie y cuáles admiten implante capilar.
Si quiere saber cuántos de sus folículos siguen activos y cuántos ya no, esa lectura se hace en consulta médica presencial con tricoscopia.